SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA

SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama Lengkap            : .............................................................................................

                                                 (Ayah/Ibu/Wali)

            Alamat                                    : .............................................................................................

                                                  .............................................................................................

            Nomor telepon / HP    : .............................................................................................

Adalah orangtua / wali dari :

           

Nama                           : .............................................................................................

No. SPJ                       : .............................................................................................

Nama Sekolah / Kelas :

SDK	:		Kelas	:
SMPK	:		Kelas	:
SMAK	:		Kelas	:

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk  mengikuti acara SPIRIT 2009 yang berlangsung pada tanggal :

a.       Jenjang SD                        : 13 – 15 Juni 2009.

b.      Jenjang SMP dan SLTA   : 16 – 19 Juni 2009

2. Memastikan putra/putri saya mengikuti kegiatan SPIRIT 2009 dengan sukarela dan akan menjalaninya dengan penuh tanggung jawab.
3. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan :

a.       Jenjang SD                        : berenang / arung jeram (rafting)

b.      Jenjang SMP dan SLTA   : gokart  / arung jeram (rafting)

Catatan : Mohon dicoret untuk kegiatan yang tidak diijinkan (jika ada).

4. Memastikan putra/putri saya tidak mempunyai kelainan/penyakit yang beresiko tinggi bagi aktivitas fisik outdoor/di luar ruangan.
5. Bersedia menyediakan obat-obatan khusus untuk penyakit tertentu yang diderita oleh putra/putri saya.
6. Tidak akan menuntut pihak penyelenggara jika terjadi sesuatu terhadap putra/putri saya, yang disebabkan oleh kelalaian putra/putri saya sendiri maupun hal/hal lain di luar batas kemampuan pihak penyelenggara.
7. Bersedia membiayai kegiatan SPIRIT bagi putra/putri saya sebesar :

a.       SD                         : Rp. 525.000,-

b.      SMP dan SLTAK : Rp. 825.000,-

Jakarta,                            2009

________________________

   (tanda tangan dan nama lengkap)