Monday, August 13, 2012

SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA

sepatu orthopadi orthoshoping.com sepatu untuk koreksi kaki pengkor/ bengkok pada balita kelainan kaki pada balita arrow
Ads orthoshop info
sepatu orthopadi orthoshoping.com sepatu untuk koreksi kaki pengkor/ bengkok pada balita kelainan kaki pada balita arrow
Ads orthoshop info


SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama Lengkap            : .............................................................................................
                                                 (Ayah/Ibu/Wali)
            Alamat                                    : .............................................................................................
                                                  .............................................................................................
            Nomor telepon / HP    : .............................................................................................

Adalah orangtua / wali dari :
           
Nama                           : .............................................................................................
No. SPJ                       : .............................................................................................
Nama Sekolah / Kelas :
SDK
:

Kelas
:







SMPK
:

Kelas
:







SMAK
:

Kelas
:


Dengan ini menyatakan bahwa saya :
  1. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk  mengikuti acara SPIRIT 2009 yang berlangsung pada tanggal :
a.       Jenjang SD                        : 13 – 15 Juni 2009.
b.      Jenjang SMP dan SLTA   : 16 – 19 Juni 2009
  1. Memastikan putra/putri saya mengikuti kegiatan SPIRIT 2009 dengan sukarela dan akan menjalaninya dengan penuh tanggung jawab.
  2. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan :
a.       Jenjang SD                        : berenang / arung jeram (rafting)
b.      Jenjang SMP dan SLTA   : gokart  / arung jeram (rafting)
Catatan : Mohon dicoret untuk kegiatan yang tidak diijinkan (jika ada).
  1. Memastikan putra/putri saya tidak mempunyai kelainan/penyakit yang beresiko tinggi bagi aktivitas fisik outdoor/di luar ruangan.
  2. Bersedia menyediakan obat-obatan khusus untuk penyakit tertentu yang diderita oleh putra/putri saya.
  3. Tidak akan menuntut pihak penyelenggara jika terjadi sesuatu terhadap putra/putri saya, yang disebabkan oleh kelalaian putra/putri saya sendiri maupun hal/hal lain di luar batas kemampuan pihak penyelenggara.
  4. Bersedia membiayai kegiatan SPIRIT bagi putra/putri saya sebesar :
a.       SD                         : Rp. 525.000,-
b.      SMP dan SLTAK : Rp. 825.000,-


Jakarta,                            2009



________________________
   (tanda tangan dan nama lengkap)

sepatu orthopadi orthoshoping.com sepatu untuk koreksi kaki pengkor/ bengkok pada balita kelainan kaki pada balita arrow
Ads orthoshop info

No comments:

Post a Comment

Note: Only a member of this blog may post a comment.